Questionnaire « * » indique les champs nécessaires Stagiaire :* Enfant Adulte Coordonnées mère :Mère* Prénom Nom Téléphone bureau mèreTéléphone mobile mère*E-mail mère* Coordonnées père :Père* Prénom Nom Téléphone bureau pèreTéléphone mobile père*E-mail père* Coordonnées stagiaire :Stagiaire* Prénom Nom Photo stagiaire*Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, Taille max. des fichiers : 20 MB.Adresse* Ville* Code postal*Téléphone domicileTéléphone bureauTéléphone mobileE-mail stagiaire Date naissance*Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Profession :* Personne à contacter en cas d'urgence :* Le stagiaire a-t-il des frères et sœurs ?* Oui Non Le stagiaire a-t-il déjà voyagé seul ?* Oui Non Durée du séjour souhaitée :* 1 semaine 2 semaines 3 semaines 4 semaines Week-end* * Hors vacances scolaires uniquement.Centres d’intérêt :* Niveau d'Anglais :Niveaux d'anglais CECRL :* A1 - Anglais "découverte" A2 - Anglais de survie B1 - Anglais intermédiaire B2 - Anglais avancé C1 - Anglais autonome C2 - Anglais de maîtrise Vous pouvez passer un test en ligne ici.Le stagiaire souhaite-t-il bénéficier de l'option "One-To-One" ?* Oui Non En fonction des familles retenues Option supplémentaire à 170€ pour 10 heures de cours durant le séjour. Voir la page : tarifs.Niveau d’études :* Moyenne d’anglais actuelle :* Santé :Régime spécifique* Oui Non Traitement médical* Oui Non Allergies* Oui Non Détails régime spécifique Détails traitement médical Détails allergies Dont intolérances totales Difficultés d’apprentissage* Oui Non Troubles du comportement* Oui Non Handicap* Oui Non Précisions handicap Le stagiaire est-il autorisé à fumer ?* Oui Non Le stagiaire est-il autorisé à boire des boissons alcoolisées ?* Oui Non Êtes-vous fumeur ?* Oui Non Protection des données personnelles* En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande exprimée.Les renseignements fournis par vos soins ne serviront qu’à vous transmettre les infos souhaitées. Ils ne seront en aucun cas transmis ou partagés avec un tiers et seront conservés pendant une durée ne pouvant excéder 3 ans.CAPTCHA
